地域産業保健センター利用申込

必要事項を入力してお申し込みください。
■申込者の情報
お名前 必須
郵便番号 必須
住所 必須
電話番号 必須
e-mail 必須
申込者の職種 事業場の担当者　 一般労働者　 ※必須
所属・役職 必須
■事業場又は団体の情報
事業場名 必須
郵便番号 必須
所在地 必須
労働者数(男性) 必須
労働者数(女性) 必須
労働者数(男女計) 必須
事業内容(業種) 必須
代表者職・氏名 必須
電話番号 必須
FAX番号
担当者名 必須
担当者所属・役職 必須
e-mail 必須
※本申込フォームに記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
■企業の情報（企業全体）
企業名
本社の有無
労働者数
産業医数
うち総括産業医
※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業全体の情報を記入してください。なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場（労働者数50人未満）は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）
※「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
■相談内容
希望する項目にチェックを入れ、該当する人数を記入してください
①健康相談
（脳･心臓疾患リスク者保健指導）		 該当する　
①の対象者
②健康相談
（メンタルヘルス不調者相談･指導）		 該当する　
②の対象者
③健康相談
（ストレスチェック相談･指導）		 該当する　
③の対象者
④健康相談（その他） 該当する　
④の対象者
⑤健康診断の結果についての
医師の意見聴取		 該当する　
⑤の対象者
⑥長時間労働者に対する面接指導 該当する　
⑥の対象者
⑦高ストレス者に対する面接指導 該当する　
⑦の対象者
⑧その他：
⑧の対象者
■職場巡視等による総合的助言指導
職場巡視等による総合的助言指導 希望しない　 希望する　 ※必須
地域窓口の利用 新規（直近2年間利用無し）　 それ以外　 ※必須
「希望する」を選択した場合、以下に記入
第一希望日
第二希望日
第三希望日
■その他・連絡事項等
連絡事項等
■確認事項
全項目に漏れなく記入しています はい　 ※必須
事業場は５０人未満です はい　 ※必須
当社に総括産業医は居ません はい　 ※必須
健康相談・面接指導は治療目的では
ないことを理解しています		 はい　 ※必須
本事業の実施に必要な
個人情報の提供について同意します		 同意する　 ※必須
「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」 はい　 ※必須
上記に相違ありません はい　 ※必須
沖縄産業保健総合支援センターの
メールマガジンの配信希望する		 希望する　 希望しない　 ※必須
■お申込み先
お申込み先 必須
■那覇地域産業保健センター
那覇市、浦添市、豊見城市、西原町、与那原町、南風原町、南城市、八重瀬町、糸満市、座間味村、渡嘉敷村、久米島町、粟国村、渡名喜村、北大東村、南大東村
■中部地域産業保健センター
沖縄市、宜野湾市、うるま市、恩納村、宜野座村、嘉手納町、北谷町、金武町、読谷村、北中城村、中城村
■北部地域産業保健センター
名護市、国頭村、大宜味村、東村、今帰仁村、本部町、伊平屋村、伊是名村、伊江村
■宮古地域産業保健センター
宮古島市、多良間村
■八重山地域産業保健センター
石垣市、竹富町、与那国村
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