地域産業保健センター利用申込

必要事項を入力してお申し込みください。
■事業場
事業場名 必須
郵便番号 必須
所在地 必須
労働者数(男性) 必須
労働者数(女性) 必須
労働者数(男女計) 必須
事業内容(業種) 必須
代表者職名・氏名 必須
担当者職名・氏名（※1） 必須
電話番号 必須
FAX番号
e-mail 必須
■企業の情報（※2）
企業名
本社の有無
労働者数
産業医数
うち総括産業医
■相談内容
希望する項目にチェックを入れ、該当する人数を記入してください
①健康相談
（脳･心臓疾患リスク者保健指導）		 該当する　
①の対象者
②健康相談
（メンタルヘルス不調者相談･指導）		 該当する　
②の対象者
③健康相談
（ストレスチェック相談･指導）		 該当する　
③の対象者
④健康相談（その他） 該当する　
④の対象者
⑤健康診断の結果についての
医師の意見聴取		 該当する　
⑤の対象者
⑥長時間労働者に対する面接指導 該当する　
⑥の対象者
⑦高ストレス者に対する面接指導 該当する　
⑦の対象者
⑧その他：
⑧の対象者
事業場訪問による産業保健指導 希望あり　 希望なし　 ※必須
地域窓口の利用 新規（直近2年間利用無し）　 それ以外　 ※必須
「希望する」を選択した場合、以下に記入
第一希望日
第二希望日
第三希望日
■その他・連絡事項等
連絡事項等
※1 労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
※2 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。（平成31年度から適用）
■「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
■本申込フォームに記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
■確認事項
全項目に漏れなく記入しています はい　 ※必須
事業場は50人未満です はい　 ※必須
当社に総括産業医は居ません はい　 ※必須
健康相談・面接指導は治療目的では
ないことを理解しています		 はい　 ※必須
本事業の実施に必要な
個人情報の提供について同意します		 同意する　 ※必須
「健康相談結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「健康相談結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」 はい　 ※必須
（個人事業者、注文者等のみ確認）労災保険に加入している又は特別加入をしている。 はい　
上記に相違ありません はい　 ※必須
沖縄産業保健総合支援センターの
メールマガジンの配信希望する		 希望する　 希望しない　 ※必須
■お申込み先
お申込み先 必須
■那覇地域産業保健センター
那覇市、浦添市、豊見城市、西原町、与那原町、南風原町、南城市、八重瀬町、糸満市、座間味村、渡嘉敷村、久米島町、粟国村、渡名喜村、北大東村、南大東村
■中部地域産業保健センター
沖縄市、宜野湾市、うるま市、恩納村、宜野座村、嘉手納町、北谷町、金武町、読谷村、北中城村、中城村
■北部地域産業保健センター
名護市、国頭村、大宜味村、東村、今帰仁村、本部町、伊平屋村、伊是名村、伊江村
■宮古地域産業保健センター
宮古島市、多良間村
■八重山地域産業保健センター
石垣市、竹富町、与那国村
| 関係機関・団体 | 調達・契約情報 | 個人情報保護方針 | 利用規約 |