治療と仕事の両立支援のお申込み

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■申込者の情報
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所属・役職 必須
申込者の職種 産業医　 医師　 保健師　 看護師　 衛生管理者　
人事労務・安全衛生担当者　 事業主　 労働者　 その他　
■事業場又は団体の情報
事業場 必須
代表者名・役職 必須
電話番号 必須
FAX番号
住所
都道府県
住所 必須
従業員数(男性)
従業員数(女性)
従業員数(男女計)
業種・業務内容 必須
■希望する支援内容
【相談】
事業者・労働者からの治療と仕事の両立に関する相談に両立支援促進員などが対応します
【個別訪問支援】
担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします
【啓発セミナー】
ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです
【個別調整支援（ご本人の同意が必要）】
事業場と労働者（患者）間の、仕事と治療の両立支援についてアドバイスします
相談
1.治療中の働き方に関すること　
2.休職に関すること　
3.復職に関すること　
4.利用可能な支援制度　
5.事業場内体制や規定の整備　
6.医療機関との連絡調整に関すること　
7.その他（備考欄に記入ください）　
個別訪問支援
1.管理監督者向け両立支援教育（事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー）　
2.事業場内体制の整備　
3.事業場内規程等の整備　
4.事業場の勤務・休暇制度の整備　
5.両立支援の進め方　
6.両立支援に係る情報提供　
7.その他（備考欄に記入ください）　
啓発セミナー
啓発セミナー　
個別調整支援
1.労働者（患者）との治療に対する配慮の検討　
2.両立支援の進め方　
3.両立支援プランの作成　
4.職場復帰支援プランの作成　
5.主治医等への相談　
6.就業上の措置についての検討　
7.その他（備考欄に記入ください）　
第一希望日
第二希望日
第三希望日
■その他・備考
備考
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